2020年10月25日，中国社会保障学会、社会科学文献出版社共同发布了《医疗保障蓝皮书：中国医疗保障发展报告（2020）》。 蓝皮书分析指出，我国长期护理保险试点政策面临五方面问题。 （一）政策目标双重定位：风险财务赔付与护理服务供给兼顾 由于长期护理保险处于试点阶段，尚未形成清晰的顶层设计思路，试点地区的长期护理保险制度目标定位地区差异较大，部分地区的政策目标定位偏离了制度试点的初衷。理论上，根据长期护理保险的“第六险”属性，其政策目标应为对参保者失能风险的财务赔付。但是，试点地区普遍存在长期护理服务供需失衡问题，长期护理服务市场化供给程度较低，无法通过公平、有序的竞争，为参保者提供优质的护理服务。为快速推动长期护理保险制度试点工作，试点地区兼顾失能风险财务赔付和护理服务供给的双重目标定位，进一步延伸了长期护理保险制度目标。 在双重政策目标定位的前提下，长期护理保险试点工作推行压力大。部分试点地区认为本地区长期护理服务机构的数量、人员不足，结构尚未完善，长期护理服务业市场竞争不充分，长期护理保险的现金给付机制无法保证参保者购买到质优价廉的服务，以现金给付为主的长期护理保险制度无法满足失能者的基本需求，因而认为长期护理保险尚不具备实施的条件，对试点工作缺乏信心。在双重政策目标定位的压力下，部分试点地区为打破僵局，主要采用社商协作的方式，政府直接或间接干预长期护理服务市场，鼓励有基础、有资格的传统养老服务机构和其他转型机构进入护理服务市场，弥补市场先天不足的短板，在一定程度上缓解了服务供需矛盾，推动了长期护理保险试点工作的发展。但是，这些地区并未因此建立成熟的护理服务供给市场，加之监管机制发展的滞后性，长期护理保险的大量资源遭到挤占或浪费。 目前，青岛、上海、南通等试点工作推行迅速的地区都存在目标定位问题。尽管双重政策目标定位是中国长期护理保险制度试点阶段的客观需求，是在护理服务资源匮乏的前提下，推动试点工作的阶段性现实选择，但是双重目标定位形成了较高的政策门槛，阻碍了试点的进一步扩大。当长期护理服务市场逐渐成熟后，长期护理保险制度的目标定位理应回归到对参保者失能风险的财务赔付上来。 （二）制度框架定位冲突：“依托医保”与“第六险”并存 筹资机制的试点差异决定了长期护理保险制度框架定位的根本不同。目前，从筹资机制来看，15个试点地区的长期护理保险制度框架存在两种不同的定位。一种是医疗护理保险制度，主要依赖从医疗保险统筹账户或个人账户划拨资金实现长期护理保险筹资，筹资机制决定了此种制度框架的目标功能与对象、赔付标准等方面参照医疗保险的相关待遇标准厘定。医疗护理保险制度以青岛、长春等试点地区为代表，主要解决失能老人身体障碍期间的医疗照护财务风险。另一种是独立架构、独立运行的长期护理保险制度，以上海、南通、成都等为代表，明确规定了政府、个人和企业的筹资责任，长期护理保险成为一种独立运行的险种，筹资机制、目标功能、目标对象、赔付标准等制度框架较为清晰。 制度框架定位差异决定了长期护理保险制度的目标人群和风险补偿能力的根本差别。从长远来看，老龄化必然带给医疗保险基金更大的支付压力，依附于医疗保险的制度框架不可持续。一方面，长期护理保险基金筹资从医疗保险盈余基金划拨，缺乏制度法理基础。按照《社会保险法》的相关规定，基本医疗保险基金应专款专用，存入财政专户，任何组织和个人不得侵占或挪用。长期护理保险基金从医疗保险盈余基金划拨，违反了基本医疗保险基金专款专用的原则，违背社会保险基金管理的基本规定。另一方面，在缺乏稳定基金来源的情况下，随着老龄化程度加剧，根据“以收定支，收支平衡”原则运行长期护理保险，必然导致保障水平低下。 然而，在大部分试点地区，实行独立的“第六险”缺乏现实基础。一方面，社会群体对长期护理保险的认知不足，潜在的长期护理服务需求未转变为对长期护理保险的有效需求，居民参与长期护理保险制度的意愿较低。一项对南京市330位老人的长期护理保险认知及参保意愿的调查显示，有83%的南京市老年居民表示没有听说过长期护理保险，67.3%的被调查者表示不愿意参加长期护理保险。33.3%的人表示对长期护理保险制度欠缺了解，缺乏对制度的信任，所以不愿意参加。另一方面，社会保险的综合缴费率过高，企业负担过重，挤占了长期护理保险试点的缴费空间。受经济发展新常态的影响，企业人工成本过高影响企业正常生产经营，社会保险缴费率降低已经成为政策改革的趋势。2019年《政府工作报告》表示，要明显降低企业社保缴费负担。尽管经过测算，长期护理保险缴费水平为个人平均工资或收入的1%~2%，居民和企业的缴费意愿不高，经济能力制约了部分居民的参保热情。在南京市老年居民不愿意参加长期护理保险的原因中，有38%的人表示因为经济条件不允许，不愿意参保。在问到老年护理费用应由哪些渠道解决时，39%的老年居民认为应由政府提供。 （三）目标人群定位不清晰：参保人群与保障对象地区差异大 目标人群定位直接影响长期护理保险的公平性和制度可持续性。《指导意见》提出，“试点阶段，长期护理保险制度原则上主要覆盖职工基本医疗保险参保人群”，未明确规定具体的目标人群。因此，试点地区主要参照《指导意见》要求的主要对象，确定长期护理保险试点的覆盖范围，目标人群定位差异明显。大部分试点地区选择主要覆盖城镇职工医疗保险参保人群，目标人群定位较窄，如成都、安庆、承德等试点地区；少部分试点地区从城镇职工医疗保险参保人群逐步扩大到城乡居民医疗保险参保人群，目标人群定位较宽，如上海、青岛、南通等试点地区。试点地区“宽覆盖”和“窄覆盖”的目标人群定位差异，并不符合制度的内在要求。 目标人群的地区差异反映了试点地区对真正需要长期护理保险的人群定位模糊，无法精准识别保障对象，容易忽略一部分人的真正需求。《指导意见》提出“长期护理保险制度以长期处于失能状态的参保人群为保障对象”，鼓励试点地区因地制宜，适度界定具体保障对象。基于此，试点地区根据自身实际情况，确定了不同的保障对象，在年龄、失能程度、失能等级评估指标等方面，存在较大差异，造成保障对象的“宽窄不一”。 从年龄的约束条件来看，试点地区保障对象“宽窄不一”。按照德国、日本等发达国家的现行经验，长期护理保险制度的保障对象应有年龄的约束条件，主要保障老年失能者的长期护理服务需求。试点阶段，为提高参与率，吸引年轻群体尽快参保，一部分试点地区放宽了年龄的约束条件，所有参保者一旦发生长期护理风险损失就有资格获得相应赔付，保障对象较宽。另外一部分试点地区参考国际经验，从基金平衡的角度出发，严格规定只有60岁以上的参保者发生长期护理风险损失时才有资格获得相应赔付，保障对象明确界定为失能风险较大的老年人群。严格年龄约束条件的制度规定虽然有利于制度平衡发展，但相比其他地区，保障对象较窄，制度吸引力显得不足。 从失能程度的约束条件来看，试点地区保障对象“宽窄不一”。失能程度有轻度、中度和重度的差别，轻度失能对日常生活影响的程度较低，国际上长期护理保险主要覆盖中度和重度失能人员。受地方财力的影响，试点地区对失能程度的约束“宽窄”差异明显。一种做法主要赔付重度失能者，保障对象显得较窄，如成都、南通、上饶等地区明确规定长期护理保险的保障对象为“因疾病、伤残等原因常年卧床达到或预期达到6个月以上，生活完全不能自理，病情基本稳定”的参保人；另外一种做法主要赔付中度和重度失能者，保障对象相比较宽，如上海规定“60周岁及以上、经评估失能程度达到评估等级二至六级且在评估有效期内的参保人员，可以享受长期护理保险待遇”。 从失能等级评估指标来看，试点地区保障对象“宽窄不一”。失能等级评估指标是失能程度鉴定、保障对象界定的主要依据。由于试点之前并未开展失能等级评估指标的前期工作，大部分试点地区主要参照商业保险公司运行商业类长期护理保险的经验，采用《日常生活活动能力评定量表》来确定申请人员的失能等级，规定长期护理保险主要赔付无法自主完成2项及以上日常生活活动的长期失能者，保障对象界定较窄。相比之下，上海、苏州等地区主动开展了失能等级评估指标创新，从自理能力、疾病轻重、认知能力等多维度界定失能人员的身体障碍和认知障碍等级，扩大了目标人群范围，保障对象界定较宽。 （四）给付政策冲突：“苛刻”和“优厚”给付矛盾凸显 为了控制长期护理保险基金的支付风险，大部分试点地区限定了严格的给付条件，并通过专业化管理，严格筛选符合条件的失能者。严格的给付条件和复杂管理流程，限制了长期护理保险的可获得性。现阶段，试点地区长期护理保险的主要给付对象是重度失能人员，为了保证具有针对性，试点地区主要依据ADL量表，是否具有超过6个月以上失能期、3个月等待期，以及年龄和家计调查等情况，来甄别重度失能老年人和重度失能贫困老人，将中度失能人员排除在外。这导致在试点过程中，赔付概率很低，受益对象受限。按照老龄委第四次中国城乡老年人生活状况抽样调查数据，老年人失能概率为15%~20%，而试点城市受益的失能人数占比最高达到2.52%，最低只有0.16%。大部分居民被排除长期护理保险试点受益对象之外，加之对试点制度认识不足，在自愿参保原则基础上，“受益实例—利益驱动—参保意愿增强—制度覆盖面扩大”的影响路径受阻，出于对赔付的小概率事件考虑，大部分居民的参保动机不足。 由于赔付对象有筛选性，试点地区在基金运行之初，面临基金盈余过多的情况。长期护理保险给付不同于医疗保险给付，医疗保险给付受疾病发生概率和成本影响，如果不受灾害、传染性疾病的冲击，在技术条件稳定的前提下，疾病发生概率基本稳定，年度赔付水平增长的速度和规模可以根据经验数据得到较为准确的预测。但长期护理保险给付具有集中型和延迟性，参与者当期赔付的概率较低，随着年龄推移，在65岁以后，赔付概率大大提升。这样，试点地区在基金运行的较长时间内，只需要负担已退休重度失能人员的长期护理保险支出，给付标准的可选择空间较大。试点地区长期护理保险的赔付标准为实际长期护理费用支出的70%~90%。 给付条件“苛刻”和给付标准“优厚”的政策矛盾，人为拉大了制度受益者和中度、轻度失能人员的差距，在不久的未来会增加长期护理保险运行的道德风险。从个人角度来看，为了获得长期护理保险赔付，一部分失能人员会放弃康复治疗，主动恶化健康状态。一部分人员可能寻找管理漏洞，通过寻租或欺瞒的手段，获得赔付资格。如何防范和化解道德风险，是试点地区未来面临的主要问题。 从基金运行的可持续性来看，过高的给付标准不具备财务可持续性，由于福利支出具有刚性，部分试点地区未来降低给付标准的政策阻力也较大。长期护理筹资应明确划分政府、企业、个人和家庭的责任，只有个人和家庭承担必要的长期护理费用支出，长期护理成本才能从根本上可控，长期护理资源的合理配置才有现实基础。根据国际长期护理制度运行经验，个人和家庭承担的长期护理费用一般为30%~50%，视国家的福利体系而有所调整。在长期护理保险给付标准在80%及以上时，长期护理保险基金替代了个人和家庭应该承担的长期护理责任，未来长期护理保险费用并不可控。当未来长期护理保险基金集中赔付时，在现行的筹资机制和管理机制约束下，80%的基金赔付标准并不能兑现，会给政府财政、制度信用、制度可持续性带来巨大的挑战。 给付条件“苛刻”和给付标准“优厚”的政策矛盾，必然导致长期护理保险赔付的低效率，一方面对给付对象的严格筛查，一定程度上会降低制度运行的公平性；另一方面给付标准过高，会降低制度运行的效率，导致制度的公平和效率同时缺失。 （五）监管制度缺失：监管主体与监管责任定位模糊 试点地区在长期护理保险试点过程中，尚未形成清晰的监管思路，监管主体的定位模糊。为弥补现有机构在长期护理保险经办能力和经验方面的不足，15个试点城市中，有13个城市委托商业保险机构经办管理业务，社商合作方式解决了现有社会保险机构经办能力不足的现实问题。但并未建立完善的监督管理机制，商业保险机构经办风险大，在受益者资格认定、失能等级审核等方面引发了不少争议，引起参保者的不满。问题的根源在于监管主体的定位模糊。理论上，医疗保险机构、参保者、服务提供机构、第三方独立监管机构共同参与了对商业保险经办机构的监管过程，形成了多元主体参与的、互相牵制的监管机制。但实际上，由于专业、规范的第三方独立监管机构发展滞后，医疗保险机构成为商业保险经办机构的主要监管主体，多元主体相互牵制的监管机制并不健全。由于缺乏专业监管制度，监管职责主要由医疗保险机构承担，然而医疗保险机构兼顾医疗保险管理和长期护理保险管理双重职责，人力和管理经验缺乏，监管能力十分有限，监管效率低下。 另外，15个试点地区的相关法律政策中，涉及多方主体对经办机构、服务机构、失能鉴定机构等利益相关机构的监管规定非常少，责任界定模糊，存在漏洞。试点地区的政策文件也很少涉及对建立现代化的信息网络监管系统的可操作性规定，各地长期护理保险信息服务网络建设现代化程度不一，增加了监管难度。